Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Банки.ру, 10 октября 2017 г.

Тяжело в лечении, легко в раю

Банк России хочет реформировать медицинское страхование: как и зачем

1159 просмотров

ЦБ РФ опубликовал на своем сайте предложения по развитию медицинского страхования, которые готов обсудить с участниками рынка до 17 ноября. Документ подготовлен совместно с профессиональным союзом страховщиков — ВСС. Куда же, по мнению регулятора, нужно двигать ОМС и ДМС?

Кто кого контролирует

Цель затеянного Банком России опроса — выстраивание эффективной схемы регулирования и надзора в области медицинского страхования, причем как обязательного (ОМС), так и добровольного (ДМС).

Сами страховщики постоянно говорят о том, что необходимо изменить подходы к ДМС, которое сейчас практически дублирует по наполнению услуги ОМС, только пациенту предоставляется более качественный сервис в престижных медицинских учреждениях. В идеальном варианте, считают участники рынка, ДМС должно дополнять ОМС. И работать там, где ОМС не справляется или его не хватает на всех. Например, там, где необходимо высокотехнологичное лечение или использование сложного медицинского оборудования. Принцип прост: с насморком и гастритом — в районную поликлинику по ОМС, в более сложных случаях — по ДМС.

При такой схеме необходимы компании-координаторы, которыми, по замыслу, и должны стать медицинские страховщики. Разработанные Банком России и Всероссийским союзом страховщиков (ВСС) инициативы подразумевают более полное включение страховых медицинских организаций (СМО) в общую систему и повышение их роли.

Отличие ОМС от ДМС — почти поголовный охват населения (по ОМС застраховано 140 млн человек). К тому же страховщиком в ОМС выступают не страховые медицинские организации, а Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС). ФФОМС собирает средства ОМС (работодатели и самозанятые обязательно делают отчисления в этот фонд). СМО в существующей схеме оплачивает счета медицинских организаций из средств, получаемых от территориальных фондов (ТФОМС), контролируют объем и качество оказанной медицинской помощи. Именно своими полномочиями в этой сфере и были недовольны страховщики, считая их недостаточными. В функции страховых медицинских организаций также входит защита прав застрахованных.

В настоящее время обсуждается возможность поэтапного перехода системы ОМС на принципы конкурентной (рисковой) модели, а также повышения роли СМО в этом виде страхования.

Опубликованный регулятором доклад подразумевает несколько инициатив, направленных на усиление контроля страховщиков за медицинскими организациями, а также более жесткий контроль ФФОМС и ЦБ РФ над самими страховыми медицинскими организациями.

«Вместе с тем целью обсуждения предложенных инициатив не является перераспределение существующих полномочий компетентных государственных органов и ведомств в сфере здравоохранения», — говорится в документе.

Лечение рейтингом

Инициатива предоставления СМО права отказа от взаимодействия с медицинской организацией, оказывающей услуги ненадлежащего качества, исходит от страховщиков. Страховые медицинские организации и сейчас формально контролируют деятельность медицинских учреждений по ОМС, но на деле ничего с ними поделать не могут.

«Вариантом решения данной проблемы может стать система рейтингования медицинских организаций», — говорится в докладе ЦБ. Эта система должна быть основана на оценке качества предоставленной медицинской помощи, квалификации специалистов и технической оснащенности медорганизации, обоснованных жалобах от клиентов и других критериях. СМО должны собирать и анализировать жалобы, учитывать примененные к медицинской организации штрафные санкции, фиксировать нарушения стандартов и порядков оказания медпомощи. Эти данные и лягут в основу рейтингования. Собранные и обработанные данные страховщики должны будут направлять в ФФОМС, ТФОМС и Минздрав России. «При формировании рейтинга должны учитываться региональные особенности, условия оказания медицинской помощи (амбулаторная, стационарная) и вид ее оказания (первичная, экстренная и так далее)», — отмечается в докладе.

Рейтинг медицинских организаций должен быть публичным и доступным всем застрахованным лицам. Подразумевается, что каждый россиянин будет выбирать себе поликлинику или клинику на основе такого рейтинга.

Система «также будет способствовать выявлению на ранней стадии в медицинской организации проблем, требующих применения мер со стороны уполномоченного органа в сфере здравоохранения».

Если медорганизация имеет оценку ниже определенного уровня, СМО в перспективе получит право расторгать с ней договор. Но порядок реализации данного права должен быть строго регламентирован, указывается в документе ЦБ.

Раскрыть медицинские карты

Вторая важная инициатива — создание единой информационной системы, доступной СМО, которая позволяла бы вести учет оказанной медицинской помощи, а также источников ее оплаты (ОМС, ДМС, собственные средства застрахованных).

«На сегодняшний день информационные системы медицинских организаций, оказывающих услуги в ОМС и ДМС, и информационные системы СМО не объединены в общую структуру, что позволяет недобросовестным медицинским организациям выставлять счета за одну и ту же услугу как по ОМС, так и по ДМС в разные СМО, — говорится в докладе. — Обособленность систем оплаты счетов в ОМС и ДМС может являться причиной роста убыточности и сказываться на стоимости страховых услуг».

Анализ собранной в единую базу информации может способствовать совершенствованию подхода к установлению тарифов в медицинском страховании, считают в Банке России.

Первые шаги в создании единой базы медицинских данных уже делаются. В весеннюю сессию Госдума приняла, а 30 июля президент подписал закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Закон подразумевает создание единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая свяжет больницы, поликлиники и органы управления здравоохранением, позволит составлять электронные медкарты и вести учет пациентов с рядом заболеваний в специальных регистрах. Развитие и обслуживание системы, по оценкам Минздрава России, потребует 750 млн рублей ежегодно. Также закон разрешает россиянам получать дистанционные консультации у своего лечащего врача по Интернету.

Этот закон в перспективе может быть дополнен законопроектом о допуске страховщиков к медицинской тайне, который с весны находится на рассмотрении в Госдуме, но так и не дошел до первого чтения.

Проблема в том, что медицинские организации зачастую отказывают в предоставлении СМО данных, составляющих медицинскую тайну, несмотря на наличие у страховщика согласия на получение сведений о застрахованных лицах. Они мотивируют подобные отказы тем, что в законодательстве нет однозначного порядка предоставления СМО специальных категорий персональных данных о застрахованных.

ЦБ однозначно выразил свое отношение к данному законопроекту. «Отсутствие предусмотренного законодательством права доступа СМО к информации о состоянии здоровья застрахованного существенно усложняет андеррайтинг рисков, что может привести к снижению эффективности страхования и увеличению его стоимости», — говорится в докладе Банка России.

Регулятор предлагает закрепить за медицинскими учреждениями обязанность по предоставлению СМО, с учетом законодательства о защите персональных данных, информации о состоянии здоровья застрахованных лиц (с их письменного согласия), а также ввести единый стандарт для СМО по информированию застрахованных лиц о правах в обязательном медицинском страховании.

Вплоть до отзыва лицензии

Усиление контроля за самими страховыми медицинскими организациями при наделении их большими полномочиями — обязательная составляющая реформирования медицинского страхования, считают в Центральном банке.

В докладе Банка России подчеркивается обязательность лицензии на осуществление медицинского страхования и включение страховщика в реестр ТФОМС (сейчас внесение в реестр производится по заявлению СМИ в уведомительном порядке). В едином государственном реестре субъектов страхового дела по состоянию на 22 сентября 2017 года содержатся сведения о 46 СМО, 17 из которых имеют лицензию исключительно на ОМС.

Общие требования к лицензированию не могут гарантировать качественное исполнение СМО своих обязательств, говорится в документе, подготовленном регулятором. ЦБ предлагает устанавливать специальные критерии для страховщиков на этапе включения в реестр ТФОМС и изменить порядок с уведомительного на разрешительный, а также предусмотреть порядок исключения СМО из реестра и отзыв лицензии у страховщика, исключенного из реестра.

Банк России также считает необходимым сформировать систему взаимодействия между Банком России, ФФОМС и Минздравом РФ, включающую в том числе информационный обмен данными. Закон о страховом деле должен быть дополнен положениями, определяющими дополнительные основания для принятия Банком России мер надзорного реагирования в отношении СМО.

«Результатом предлагаемых изменений станет формирование единого поля надзора за СМО в ОМС, что позволит создать синхронизированную правоприменительную практику, основанную на понятных для рынка критериях и принципах оценки деятельности СМО, повысить оперативность надзорного реагирования, качество и эффективность работы СМО», — говорится в докладе Банка России.

Помимо всего прочего, регулятор нацелен на то, чтобы взять под контроль деньги, которые страховщик забирает себе по статье РВД (расходы на ведение дел).

Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12265 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14943 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3270 Центральный банк Российской Федерации (Центробанк, Банк России, ЦБ РФ) 35508

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »